Accidente ofídico en el ACG: efectos y tratamiento

Mahmood Sasa, Investigador ACG Department of Biology, University of Texas at Arlington, Arlington, Texas 76019 Correo electrónico: SASA@UTA.edu

Recientemente, en distintos sectores del ACG se produjeron dos casos de mordeduras de serpientes venenosas. El primero ocurrió en el área administrativa de Santa Rosa donde un trabajador residente fue mordido por una toboba chinga (Porthidium ophryomegas) a la altura del tobillo. En la misma semana, un investigador fue mordido por una terciopelo (Bothrops asper) en la Estación Biológica Cacao, aunque afortunadamente en este caso, nada de veneno fue inoculado. En el primer caso sin embargo, la inflamación local y el dolor rápidamente dieron fe que el veneno efectivamente había penetrado al tobillo del desafortunado trabajador e inmediatamente este fue trasladado al hospital de Liberia, previa captura del animal y portando sueros antiofídicos.

Coral Micrurus nigrocintus nigrocintus. Foto/R.Blanco.

Estos hechos, me hacen realizar ahora unas reflexiones sobre el tratamiento ofídico para refrescar la memoria de aquellos que laboran en el ACG y que por lo tanto están expuestos a accidentes de este tipo para todos es bien sabido la extrema diversidad biológica de la que goza Costa Rica. Esta diversidad puede verse reflejada en la variedad de serpientes, donde han sido reportadas 139 especies. De estas, únicamente 18 corresponden a especies venenosas, con glándulas que secretan toxinas con acciones patológicas, capaces de destruir tejido, bloquear funciones fisiológicas importantes e incluso producir la muerte.

Desde el punto de vista fisiopatológico, las serpientes venenosas del país pueden agruparse en dos líneas: aquellas con venenos neurotóxicos y las que poseen venenos que causan efectos hemorrágicos y destrucción severa de tejido. En el primer caso se incluyen todas las corales venenosas (familia Elapidae) y la serpiente de mar pelágica (familia Hydrophiidae). En el segundo grupo, se incluyen todas las serpientes de la familia Viperidae, conocidas en nuestro medio como tobobas, bocaracás, terciopelo, cantiles etc.

En el ACG es posible observar varias especies de esta familia, como lo son la terciopelo (Bothrops asper ), la lora (Bothriechis lateralis ) y la bocaracá (Bothriechis sclegellii ) en las partes altas y húmedas del Area. En las regiones de bosque seco, habitan la toboba chinga (Porthidium ophryomegas), la cascabel (Crotalus durissus), y la castellana (Agkistrodon bilineatus).

Envenenamiento por corales.

En el ACG, sólo una especie de coral existe, Micrurus nigrocinctus nigrocinctus. En general, los accidentes por mordeduras de serpientes coral son escasos en Costa Rica, reportándose menos de diez casos por año. Debido a su tamaño y a la disposición de sus colmillos, cuando la serpiente coral inocula veneno, este queda usualmente depositado a nivel subcutáneo . El veneno se distribuye a otras regiones del cuerpo por vía linfática y sanguínea, pudiendo llegar a las uniones neuromusculares. Aquí, las toxinas bloquean las uniones sinápticas (unión de las neuronas con la placa motora). A nivel local, se puede producir un dolor de leve a moderado, y un ligero edema aunque no son evidentes ni el efecto hemorrágico ni el necrótico. Como consecuencia de las acciones a nivel sináptico, se desencadena una parálisis de diversos músculos, lo que conlleva a los síntomas que caracterizan este envenenamiento: caída de párpados (ptosis parpebral), oftalmoplegia, diplopía, disartria y debilidad muscular generalizada. La consecuencia principal de estos efectos es la parálisis de músculos intercostales que participan en la respiración, efecto que puede llevar a la muerte si el paciente no es tratado oportunamente.

El envenenamiento por corales no origina efectos locales importantes ni altera la coagulación, por lo que la evaluación clínica de esos casos debe de basarse en una adecuada vigilancia en la evolución del cuadro neurotóxico.

Envenenamiento por Viperidos.

En el caso de mordeduras de serpientes de la familia Viperidae (géneros Bothrops sensu lato, Crotalus, Porthidium y Agkistrodon), los venenos poseen una composición química muy compleja, con presencia de toxinas y enzimas que afectan múltiples procesos fisiológicos. El cuadro de envenenamiento en este caso está caracterizado por efectos locales inmediatos y -en casos moderados y severos por alteraciones sistémicas diversas.

La severidad de estos envenenamientos es muy variable y su evaluación es fundamental para el diseño de un adecuado tratamiento. Esta severidad depende por supuesto, de varios factores:

Cantidad de veneno inoculado: en el caso de ejemplares adultos o de especies mas grandes (por ejemplo la terciopelo y cascabel) el volumen de veneno inyectado es mayor provocando por lo tanto accidentes de mayor riesgo.

Lugar de la mordedura: accidentes en la cabeza y tronco tienden a ser más severos que mordeduras en las extremidades.

Estado fisiológico del paciente: el peso y talla de la persona mordida, así como su estado físico general son importantes factores a considerar. En el caso de los niños (y de ellos el ACG alberga una buena cantidad) las mordeduras tienden a complicarse con frecuencia, en parte debido al reducido volumen de distribución que le permite al veneno actuar con mayor rapidez a nivel sistémico.

Situación del accidente: este factor es crítico para determinar el tiempo que transcurre desde la mordedura hasta el inicio del tratamiento. Los accidentes no ocurren bajo las mismas circunstancias ni en las mismas condiciones. No es lo mismo que un trabajador sea mordido en el área administrativa de Santa Rosa, que si estuviera colectando en el sector de Cacao. La distancia hasta el centro médico es diferente, pero también la disponibilidad de vehículos, gente que asista y tranquilice, esfuerzo del paciente, etc.

Todos los que trabajamos en el campo debemos tomar en cuenta estos factores que deben de ser considerados no sólo en el accidente ofídico sino que para prevenir cualquier otro tipo de emergencia.

Los efectos locales en el caso de envenenamiento por vipéridos se desencadenan en el lugar de la mordedura en cuestión de minutos. Estos se caracterizan por dolor, edema y hemorragia, los cuales pueden ser acompañados de necrosis (destrucción) del tejido muscular:

Hemorragia: La hemorragia local se produce por efecto de hemorraginas, toxinas que actúan sobre los capilares y venulas. De esta manera, colapsan la microvasculatura y así se produce la extravasación de las células sanguíneas. Como consecuencia, ocurre un profundo sangrado tanto en el lugar de la mordedura (local) como en otras partes distantes (sistémico).

Castellana Agkistrodon bilineatus. Foto/A.Solórzano.

Edema: este es el efecto más común en el envenenamiento por serpientes de esta familia. Este fenómeno es producido por múltiples factores, como consecuencia de que las toxinas afectan directamente el endotelio, originando la exudación del plasma. Los venenos liberan además una serie de compuestos mediadores en funciones inmunológicas, como son histamina, kininas, prostaglandinas y anafilatoxinas, que actúan en el proceso inflamatorio.

Mionecrosis: En envenenamientos moderados y severos, se produce necrosis del tejido muscular en las regiones donde se inocula el veneno. La mionecrosis se debe a la acción directa de las miotoxinas que laceran la membrana plasmática de las células musculares y al efecto de isquemia (obstrucción de la oxigenación del tejido) sobre el tejido muscular, como consecuencia de la hemorragia y el edema.

Además de los fenómenos mencionados, estos accidentes cursan frecuentemente con infecciones debido a que los venenos y la cavidad bucal de las serpientes están altamente contaminados con gran cantidad de bacterias. Más aún, las lesiones cutáneas que se producen favorecen la entrada de microorganismos en los tejidos.

En el caso de envenenamientos severos, el veneno se distribuye a nivel sistémico, originando múltiples alteraciones como sangrado, coagulopatía, alteraciones renales y choque cardiovascular.

Hemorragia: Al igual que en el caso de la hemorragia local, las hemorraginas llegan a afectar los capilares en múltiples órganos, originando sangrado sistémico. Este sangrado puede ocasionar hipovolemia y choque cardiovascular.

Lora Bothriechis lateralis. Foto/M.Mora

Coagulopatías: Los venenos de serpientes de la familia viperidae afectan la coagulación de diversas maneras. Básicamente actúan arrestando el fibrinógeno necesario en la cascada de coagulación. De esta forma se produce defibrinación con disminución de los niveles defibrinógeno y con prolongación de los tiempos de coagulación. Estas 4 alteraciones agravan el cuadro de sangrado sistémico que iniciaron las toxinas hemorrágicas. Choque cardiovascular: Los fenómenos de sangrado y exudación que se producen a nivel local y sistémico originan un cuadro hipovolémico que puede evolucionar hasta un choque cardiovascular. Insuficiencia renal: Como consecuencia de la insuficiencia de perfusión a nivel renal, así como posiblemente debido a la acción directa de toxinas sobre los túbulos renales, se desencadena una insuficiencia renal aguda en los envenenamientos sistémicos. El accidente ofídico En nuestro país, se registran anualmente entre 600 y 700 mordeduras y cerca de 10 muertes por año. Como es de esperar, son los trabajadores agrícolas los más afectados. Como se vió en el ACG, el personal que labora en áreas silvestres también es afectado por este tipo de accidente (el lector interesado puede remitirse a Hardy l994). El alto número de mordeduras anuales

(prácticamente dos individuos por día) hace del accidente ofídico un importante problema de salud pública. La inmensa mayoría de las mordeduras son ocasionadas por vipéridos, donde más del 50% de los casos pueden ser atribuidos a la terciopelo (Bothrops asper ).

El principal problema del accidente es la velocidad con que se desencadena el envenenamiento. Se debe tener presente que la entrada masiva al organismo de agentes muy tóxicos como los venenos de serpientes, no le permiten al sistema inmune de un individuo desarrollar una respuesta rápida y protectora. De ahí que la seroterapia es la única alternativa específica para el tratamiento eficaz de las mordeduras de serpientes venenosas.

En nuestro país la lucha antiofídica data de los primeros años del presente siglo, con los trabajos pioneros del Dr. Clodomiro picado T., y a cuya memoria se bautizó el Instituto Clodomiro Picado de la Universidad de Costa Rica, que es la institución responsable, desde 1970, de producir sueros antiofídicos y de abastecer la demanda nacional y regional de este producto.

Tratamiento del accidente ofídico

El tratamiento del accidente ofídico debe partir de una comprensión adecuada de la fisiopatología del mismo. En primer lugar debe de identificarse adecuadamente la especie de serpiente que originó la mordedura, o al menos al grupo al que pertenece basándose en los síntomas iniciales del envenenamiento. A la hora de ser mordido, existen tres posibilidades básicas: i) la serpiente que mordió no es venenosa. Esto es lo más probable, ya que la gran mayoría de serpiente no son consideradas venenosas. En caso de ser mordido por una de estas, aun podría ocurrir una inflamación e infección local (usualmente ocasionada por bacterias) que podrían confundir al paciente, de ahí que una adecuada identificación de la especie en cuestión es crucial.
ii) La serpiente es venenosa, pero no inoculó veneno. Este caso es bastante común, originando lo que se conoce como mordeduras secas. Aún no es claro si las serpientes pueden controlar la cantidad de veneno que inoculan en una mordedura pero sí es un hecho que por varias causas el veneno puede no ser inyectado: obstrucción del canal del veneno, insuficiente cantidad de veneno en la glándula, el colmillo no atraviesa efectivamente la epidermis, etc.
iii) La serpiente si es una serpiente venenosa, (coral o del grupo de las viperidae) y si hay inoculación del veneno. La sintomatología local puede corroborar la presencia de envenenamiento.

Primeros auxilios Pese a que la literatura describe una gran cantidad de posibilidades para los primeros auxilios, en el envenenamiento ofídico, los estudios más recientes y rigurosos, así como la experiencia médica, han demostrado que la mayoría de esas recomendaciones son inútiles, e incluso perjudiciales. Dentro de las recomendaciones para los primeros auxilios están: -NO efectuar ningún tipo de incisión, pues aumenta riesgo de infección y sangrado. -NO efectuar succión, ya que favorece infección y no se remueve gran cantidad de veneno. -NO utilizar torniquetes pues complica más la irrigación a zonas distales, incrementando la isquemia. Tampoco administrar compresas de hielo ni descargas eléctricas de ningún tipo. -NO administrar sustancias químicas ni extractos de plantas por ninguna vía al paciente mordido. Los primeros auxilios se deben reducir a inmovilizar lo más posible la extremidad afectada y a trasladar al paciente al hospital o centro médico más cercano para que se le aplique el suero antiofídico. Se recomienda que el personal residente del ACG realice planes que faciliten la evacuación de pacientes de las zonas más remotas del área de la manera más eficiente posible. Tratamiento hospitalario El suero antiofídico: El suero antiofídico esta compuesto por anticuerpos de origen equino capaces de neutralizar las toxinas

Bocaracá Bothriechis sclegellii. Foto/M.Mora.

presentes en los venenos. En Costa Rica se producen dos tipos: el polivalente, efectivo contra serpientes de la familia viperidae y el anticoral. Estos antivenenos son producidos en el Instituto Clodomiro Picado y posteriormente distribuidos a la Caja Costarricense de Seguro Social y a otras entidades de salud. Las indicaciones para el uso del suero antiofídico se exponen a continuación:
a) En condiciones hospitalarias, debe ser administrado en su totalidad por vía intravenosa. La vía intramuscular se acompaña de una absorción muy lenta de los anticuerpos, por lo que NO se recomienda en estas circunstancias, ni aún en condiciones de campo, siempre y cuando el paciente pueda ser trasladado al centro médico en un plazo prudente de tiempo (usualmente de 4 a 6 horas después de la inoculación de veneno).
b) Las pruebas conjuntivales e intradérmicas para y predecir hipersensibilidad al suero NO son confiables. Se recomienda la dilución del antiveneno en solución fisiológica y la infusión a goteo lento para verificar sensibilidad.
c) Se debe canalizar una buena vía venosa.
d) Determinar el grado de envenenamiento basándose en síntomas y signos fisopatológicos.
e) Definir la dosis inicial de suero antiofídico a utilizar. Usualmente, en el caso de suero polivalente se recomienda:
-casos leves: 5 ampollas;
-casos moderados: 8 ampollas;
-casos severos: 10 ampollas.
Cada ampolla contiene 10 ml de solución.

En varios centros hospitalarios se administran antihistamínicos antes del suero antiofídico para prevenir las reacciones alérgicas y no retrasar el tratamiento seroterapeútico.

Los venenos de serpientes son fluidos muy contaminados que contienen altas cantidades de bacterias, predominantemente enterobacterias y anaerobios del género Clostridium. Por lo tanto, se recomienda la administración de antibióticos en las fases tempranas del tratamiento hospitalario.

El riesgo de accidente ofídico -como muchos otros- puede ser disminuido siguiendo buenas medidas de prevención. Medidas simples como el empleo de botas y pantalones largos durante el trabajo de campo, en particular si es de noche, reducen notablemente el riesgo. Planes de evacuación de mordidos de lugares remotos deben ser repasados periódicamente, anticipando así cualquier emergencia.

Referencias.
Hardy, D. L. 1994. Bothrops asper (Viperidae) snakebite and field researchers in Middle America. Biotrópica 26(2):198-207.

Instituto Clodomiro Picado. 1993. Memorias del Seminario "Envenenamiento Ofídico: Fisiopatología y Tratamiento". San José, Costa Rica.

Watt, G. 1989. Snakebite: treatment and first aid. pag. 6-13. En: J. Campbell y W. W. Lamar (eds). The Venemous Reptiles of Latin America. Cornell University Press, New York.

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